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Lesões Cerebrais Associadas às Epilepsias


Nosso cérebro possui mecanismos de proteção contra crises convulsivas. Para se ter convulsões é necessário que algum fator ou fatores de agressão (usualmente representados por lesões cerebrais) superem as defesas naturais do organismo. Desta maneira, uma mesma doença pode se apresentar com crises convulsivas em uma pessoa e não ter sintomas em outra. Existem assim epilepsias onde o fator de agressão é o mais importante e sua remoção pode levar à cura das crises, existem também, por outro lado, epilepsias onde a defesa do organismo é que é muito frágil sendo necessário melhorá-la para se controlar as crises. Usualmente, as crises são geradas por uma somatória entre estes dois fatores e o tratamento deve ser direcionado tanto para tratar o fator de agressão como para aumentar a defesa do organismo.

As lesões que causam epilepsias podem ser divididas em difusas ou focais. As lesões difusas acometem o cérebro como um todo enquanto as focais acometem apenas uma parte do cérebro.

Lesões difusas que podem causar epilepsia. Usualmente as lesões difusas são decorrentes de agressões que acometem todo o cérebro, como por exemplo quando há falta de oxigênio ou nutrientes durante a formação da criança ainda no útero da mãe, no parto ou na infância. No entanto, nem todos os casos são relacionados a fatores de agressão. Algumas doenças são devido a alterações celulares determinadas geneticamente. Infelizmente algumas lesões não são vistas nos exames de imagem atuais, e o diagnóstico deve ser feito com base na história, achados de EEG e evolução da doença.

Lesões focais que podem causar epilepsia. As lesões focais devem ser sempre investigadas no caso de epilepsias. Os tipos mais comumente associados às epilepsias são doenças crônicas de crescimento muito lento, como os tumores cerebrais benignos e as malformações vasculares ou corticais. No caso da epilepsia do lobo temporal a esclerose mesial temporal é causa comum de refratariedade a medicação anti convulsivante.

Tumores cerebrais: Qualquer tumor cerebral pode se manifestar inicialmente com crises convulsivas. Todo paciente que começa a apresentar crises convulsivas na idade adulta deve ser investigado com o intuito de se afastar tumores como causa das convulsões. No entanto, existem alguns tumores de crescimento lento que podem estar associados a epilepsias com anos de evolução. Os tipos mais comuns são os Oligodendrogliomas, os Tumores Disembrioblásticos Neuro-epiteliais (DNET), os Gangliogliomas e os Gangliocitomas. Existem também lesões de crescimento tão lento, que se questiona se são tumores verdadeiros, como os Hamartomas. Em geral a retirada por completo dos tumores deixa 80% dos pacientes livres de crises.

Malformações vasculares: Dois tipos de malformações vasculares são freqüentemente associados a epilepsias: os angiomas cavernosos (também conhecidos como cavernomas) e as malformações arteriovenosas (ou MAV). Os cavernomas são altamente epileptogênicos e frequentemente causam crises de difícil controle medicamentoso, por outro lado, eles também podem se manifestar no organismo com sangramentos que podem gerar dor de cabeça ou paralisias de membros. A localização e o tamanho dos cavernomas, juntamente com o tipo e intensidade dos sintomas, deve ser levado em conta na hora de se optar pelo tratamento mais adequado. No caso das malformações arteriovenosas a presença, ou não, de epilepsia não costuma ser o mais importante no quadro clínico.O risco de sangramento é maior que no cavernoma e as seqüelas neurológicas mais comuns.

Malformações cerebrais: Existem dezenas de diferentes tipos de malformações cerebrais. Algumas cursam com crises convulsivas enquanto outras são acompanhadas de retardo mental de intensidade variada. Nos últimos anos nosso conhecimento a respeito das malformações tem aumentado graças a melhoria dos métodos de imagem, principalmente a ressonância magnética, que tem sido capaz de identificar cada vez mais lesões imperceptíveis pelos métodos antigos. As malformações associadas a epilepsias podem ser dividas em distúrbios de migração e de organização neuronal. No grupo com distúrbios de migração estão as lisencefalias e as heterotopias. Entre as patologias associadas a desorganização dos neurônios estão a polimicrogiria, as microdisgensias e as displasias focais. Existe também um terceiro grupo de malformações cerebrais que envolve não apenas o neurônio, mas as células ao redor deles, chamadas de glia. Neste grupo encontramos a hemimegaloencefalia.

Esclerose mesial temporal (EMT). A EMT é um achado freqüente nos pacientes com epilepsia do lobo temporal. A esclerose mesial temporal não tem nada a ver com o termo “esclerosado”, usado no meio leigo como sinônimo de demência. A EMT se caracteriza por atrofia de partes do hipocampo, amígdala e estruturas localizadas na parte mais interna do lobo temporal (medial em contraposição a lateral). Apesar de ter sido descrita há quase 200 anos, ainda persistem dúvidas quanto ao seu papel na epilepsia. Acredita-se hoje que esta alteração esteja relacionada à maior gravidade das crises, no entanto, crises repetidas podem piorar a atrofia da EMT. Desta maneira podemos dizer que a EMT pode ser causa e conseqüência das crises epilépticas. Resta ainda dizer que não é obrigatória a associação entre EMT e epilepsia, algumas pessoas podem apresentar EMT e não apresentar epilepsia.

Cicatrizes cerebrais: Alguns traumas cranianos podem causar cicatrizes no cérebro que podem levar a crises convulsivas. Raramente estes quadros levam a epilepsias de difícil controle medicamentoso.


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